消費生活センター相談メール

消費生活センター相談メールの表組みです。

氏名	(入力必須)
フリガナ	(入力必須)
住所	現在お住まいの住所を入力してください。 (例:群馬県伊勢崎市今泉町二丁目410番地) (入力必須)
伊勢崎市に在住または在勤・在学ですか	伊勢崎市に在住または在勤・在学の方が消費生活相談を利用できます。 (入力必須) 在住在学在勤
生年月日	(例:平成13年4月2日) (入力必須)
電話番号	日中連絡の取れる連絡先を半角数字で入力してください。 (入力必須)
連絡可能な時間帯	連絡可能な時間帯を記入してください (時間帯は開所時間内の午前9時から午後4時の間でお願いします)
メールアドレス	半角英数字で入力してください。 (入力必須) 確認のため、再度入力してください。
相談内容	(入力必須)
契約者	契約行為をした人を選んでください (入力必須) 本人家族友人該当なし
契約日
契約場所	(例:自宅、店舗、ウェブ上など)
今後どうしたいか
契約金額
支払額、支払方法