様式第1号(第8条関係)
審議会等の委員応募申込書
年　　月　　日提出
1　審議会等の名称	伊勢崎市いせさきＧＸ推進市民協議会	
2　住所	伊勢崎市
電話番号(　　　　)　　　　―	
3	ふりがな
氏名(性別)	(男　・　女)　	
4　生年月日(年齢)	　　　　　　年　　　　月　　　　日生　　　(　　　歳)	
5　職業	　	
6　伊勢崎市在住年数	　　　　　　　　　年	
7　連絡先住所	
電話番号(　　　　)　　　―　　　　※2と同一の場合記入不要	
8　委員応募の理由