様式第2号(第2条関係)

記入例

公共物改良工事施工許可申請書	新規	変更	（番号）
　　　　年　　月　　日	

令和 〇年　〇月　〇日
　　(宛先)伊勢崎市長
〒　　〇〇〇－〇〇〇〇　　　
申請者　住所　　伊勢崎市〇〇町〇〇番地
氏名　　〇〇　〇〇　　　　　　
電話番号　　〇〇 - 〇〇〇〇　　　

担当者　法人名等　　　株式会社〇〇　　　　

申請者（施主）の住所・氏名及び施工業者名・担当者・連絡先を記入して下さい。

氏　　名　　　〇〇　〇〇　　　　　
電話番号　　〇〇 – 〇〇〇〇　　　

　次のとおり公共物の改良工事を施工したいので申請いたします。

工事の概要※	改良延長	平均幅員	面積	
現　状	新　設				
ｺﾝｸﾘｰﾄ
三面水路	ﾎﾞｯｸｽｶﾙﾊﾞｰﾄ(1000×1000)・舗装工	６．０ｍ	２．０ｍ	１２．０㎡	
目的	出入口設置	
位置	伊勢崎市　　　　〇〇　町　　　〇〇　番　　　　地先	
工事施工期間	令和　〇年　〇月　〇日から
令和　〇年　〇月　〇日まで	
改良方法	添付書類のとおり	
添付書類	□案内図　□公図　□平面図　□断面図　□構造図
□製品カタログ　□現地写真　□地元区長の意見書
□利害関係者の同意書（水利組合等）　□その他市長が求める書類	
※１部提出
※工事の概要欄は、砂利道、舗装道、素堀り等の形状、構造物の種類、規格等を記入する。