様式第3号(第2条関係)

公共物敷地占用許可申請書

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
〒　　　－　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

担当者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり敷地占用の許可を受けたいので申請します。

目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
敷地占用面積	平方メートル	
敷地占用期間	年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	
敷地占用方法	添付書類のとおり	
添付書類	□案内図　□公図　□現況図・平面図　□求積図　□現地写真
□地元区長の意見書　□利害関係者の同意書（隣接地主等）
□その他市長が求める書類	
※１部提出