様式第10号(第7条関係)

公共物使用料減免申請書

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　伊勢崎市公共物管理条例施行規則第7条により、次のとおり使用料の減免を申請します。

目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
使用等数量	平方メートル・メートル・本	
減免の区分	全額・一部(　　　％減額)	
減免の事由		
※１部提出