様式第9号(第6条関係)

公共物使用等許可事項変更許可申請書

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり許可事項の変更許可を受けたいので申請します。

許可	（番号）
　　　　年　　月　　日	
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
変更事項		
変更理由		
添付書類	□変更書類一式	
※１部提出