様式第6号(第3条関係)

許可期間更新許可申請書

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり許可期間更新の許可を受けたいので申請します。

前回許可	（番号）
　　　　年　　月　　日	
目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
使用等数量	平方メートル・メートル・本	
使用水量	毎秒時　　　　　　立方メートル以内	
使用等期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
※１部提出