様式第1号(第2条関係)

記入例

公共物使用	工作物設置
流水引用	許可申請書	新規	変更	（番号）
　　　年　　月　　日	

令和 〇 年 〇 月 〇 日

申請者（施主）の住所・氏名及び施工業者名・担当者・連絡先を記入して下さい。

　　(宛先)伊勢崎市長
〒	〇〇〇－〇〇〇〇　　　　
申請者　住所	伊勢崎市○○町○○番地　
氏名	○○　○○　　　　　　
電話番号	○○ - ○○○○　　　

担当者　氏名	○○　○○　　　　　　

使用の目的・位置および数量（工作物の延長や使用面積等）を記入して下さい。通常、占用期間は許可の年度から５年間です

電話番号	○○ - ○○○○　　　				
次のとおり	工作物設置
流水引用	の許可を受けたいので申請します。	
目的	合併浄化槽の排水及び放流	
位置	伊勢崎市　　〇〇　　　町　　〇〇　　番　　　　地先	
使用数量	〇〇　平方メートル・メートル・本	
使用水量	毎秒時　　　　　　立方メートル以内	
使用期間	令和　〇年　〇月　〇日から
令和　〇年　〇月　〇日まで	
工事施工期間	令和　〇年　〇月　〇日から
令和　〇年　〇月　〇日まで	
使用方法	添付書類のとおり	
添付書類	□案内図　□公図　□平面図　□断面図　□構造図
□製品カタログ　□現地写真
□地元区長の意見書（住宅用等排水管埋設の場合等）　
□利害関係者の同意書（水利組合等）　□その他市長が求める書類	
次回更新時住所	伊勢崎市○○町○○番地	

占用期間の更新時期に、市から通知書をお送りしますので、申請時の現住所から転居する等の予定がある場合は、転居後の住所を記入して下さい。

※１部提出