様式第２号（第５条関係）

保健センター利用許可書
年　　月　　日　
　　

　所在地又は代表者住所
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　 　　
電話番号　　　　　　（　　　　）　　　　
　　　　　　　　　　　　（利用責任者　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　）

　次のとおり利用を許可します。
利用施設名	□成人健診室兼会議室　　　　□調理室　　　　□歯科指導室（第１研修室）
□栄養指導室（第２研修室）　□保健指導室（第３研修室）	
利用目的		
利用日時	年　　月　　日（　）午	前
後	　　時　分から　午	前
後	　　時　分まで	
利用附属設備	□机・椅子・その他（　　　　　　　　　　　　）　　　□　無	
利用予定人員	人　	利用責任者	　	
備考	　	

許可の条件		
許可番号		許可印	
			
使　用　料	円