様式第１号（第１１条関係）

市ホームページバナー広告掲載申込書

年月日

(宛先）伊勢崎市長

所在地
法人・団体名
代表者氏名	
電話番号

伊勢崎市ホームページ広告掲載取扱要綱第１１条第１項の規定により、必要な書類を添えて次のとおり申し込みます。

１　掲載期間
年	月から	年	月まで

２　広告の内容

３　リンク先ホームページアドレス

(添付書類）
広告画像を印刷したもの

誓　　　約　　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

伊 勢 崎 市 長　様

住　所
　　　　　　　　　　　　　　　（団体所在地・名称）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日生（　　歳）

　私は、下記の事項について誓約します。
なお、貴市が必要な場合には、伊勢崎警察署に照会することについて承諾します。

記

　自己又は法人その他団体役員等は、次のいずれにも該当するものではありません。
⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
⑶　暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者
　⑷　暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者
　⑸　自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える
　　目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
　⑹　暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的
又は積極的に、暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者
⑺　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者
　⑻　暴力団員と密接な交友関係を有する者
※　この様式に記載された個人情報は、暴力団排除に関する目的以外には使用しません。