様式第3号(第7条関係)

「子ども安全協力の家」辞退届

　(宛先)伊勢崎市長

　私は、一身上の都合により、「子ども安全協力の家」の指定を辞退しますので、「子ども安全協力の家」表示板を添えて、届け出ます。

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　

住所　　　伊勢崎市　　　　　　　　　

電話番号　　　　　(　　)　　　　　　　

氏名