様式第1号(第3条関係)

「子ども安全協力の家」受諾書

　(宛先)伊勢崎市長

　私は、「子ども安全協力の家」設置の趣旨に賛同し、協力いたします。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　伊勢崎市　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　(　　)　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※私は、「子ども安全協力の家」の指定の受諾に当たり、事業推進のため、関係機関から受諾内容の照会の申出があった場合は、必要に応じて、情報を提供することに同意します。