様式第3号(第11条関係)
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　

やりたいをカタチに支援補助事業(市民・行政提案型事業)実績報告書
　　　　　年　月　日付け伊勢崎市指令　　　第　　号をもって交付決定のあった補助事業が完了したので、伊勢崎市補助金等交付規則第13条の規定により、関係書類を添え、次のとおり報告します。

1　補助事業等の名称

2　補助事業等の経費の配分及び使用の精算額

3　補助事業等の実施期間

4　補助事業等の成果

(添付書類)
1　事業完了報告書
2　収支決算書