様式第１９号（第１６条関係）

群馬県の生活環境を保全する条例第４６条第１項ただし書の確認申請書

年　　月　　日　

　　伊勢崎市長　様

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　㊞

群馬県の生活環境を保全する条例第４６条第１項ただし書の規定による確認を受けたいので、次のとおり申請します。
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の敷地であった土地の所在地		
使用が廃止された水質有害物質使用特定施設	
	施設の種類		
施設の設置場所		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
製造、使用又は処理されていた特定有害物質の種類		
確認を受けようとする土地の場所		
確認を受けようとする土地について予定されている利用の方法		
備考
１　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。