様式第２３号（第１９条関係）

土地利用方法変更届出書

年　　月　　日　

　　伊勢崎市長　様

住所
届出者
氏名　　　　　　　　　　　　㊞

群馬県の生活環境を保全する条例第４６条第１項ただし書の確認を受けた土地について予定されている利用の方法に変更が生じたので、同条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
確認を受けた土地の所在地		
確認を受けた年月日	　年　　月　　日	
利用の方法を変更しようとする土地の場所		
土地について予定されている利用の方法	変更前		
	変更後		
備考
１　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。