様式第１号（第３条関係）

粉じん特定施設設置（使用・変更）届出書

年　　月　　日　　

　伊勢崎市長　様

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　届出者　氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　　

群馬県の生活環境を保全する条例第２６条第１項（第２６条第３項、第２７条第１項）の規定により、粉じん特定施設について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		※		
工場又は事業場の所在地		※	年　月　日	
粉じん特定施設の種類		※		
△粉じん特定施設の構造　並びに使用及び管理の　方法	別紙のとおり。	※		
		※		
備考
１　粉じん特定施設の種類の欄には、群馬県の生活環境を保全する条例施行規則別表第５に掲げる項番号及び名称を記載すること。
２　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
３　※印の欄には、記載しないこと。
４　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

　別紙
粉じん特定施設の構造並びに使用及び管理の方法
工場又は事業場における施設番号			
名称及び型式			
設置年月日	年　月　日	年　月　日	
工事着手予定年月日	年　月　日	年　月　日	
工事完成予定年月日	年　月　日	年　月　日	
使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	
規模	（ｋＷ）			
	（ｔ／ｈ）			
処理対象物の種類及び通常の月間処理量（通常）（ｔ／月）			
使用及び管理の方法	粉じん特定施設がその中に設置されている建築物の概要			
	集じん装置	集じん装置の種類・型式			
		（％）			
		送風機の原動機出力（ｋＷ）			
	水洗設備による防じん装置	装置の種類・型式			
		（％）			
		（㎥／ｍｉｎ）			
	防じんカバーの設置状況			
	排気施設の設置状況			
	その他	方法			
備考
１　設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２　その他の欄には、フード及び集じん装置（集じん室を含む。）等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。
３　粉じん特定施設及び粉じんの処理又は防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

粉じんの発生及び粉じんの処理に係る操業の系統の概要	

届出参考事項
Ⅰ	  業    種
（主要製品）		資本金	                                      千円	
	  従業員数	従業員数	                    人	電話番号	本社		
		工場従業員	                    人		工場		
	  面積	敷      地	                    ㎡	担当部課名
及び担当者		
		建物（延）	                    ㎡			
Ⅱ	ば
い
煙
関
係	施設
番号	    使用時間等	        燃料	製造用
暖房用
の  別	        処理施設	
			時／日	日／月	日／年	種類	比重	  使用量		種類	共用の
有  無	台数	新設既
設の別	
								日(最大)	  年						

															
															
Ⅲ	騒
音
・
振
動	  50ｍ以内の学校・病院等	有無	工場の主要
特定施設		
		建
物
構
造	建物番号	        １	        ２	        ３	        ４	
			建物内の
主要施設					
			主体構造					
			屋根構造					
			外壁構造					
			内壁構造					
			  窓					
			空調の有無					
Ⅳ	操業時間	              時    分～          時    分	
	公害関係届出該当事項	  ばい煙・粉じん・水質・騒音・振動・管理者・責任者	
Ⅴ	〔案内図〕（別添でもよい）	
Ⅵ	  用途地域		メッシュコード		
	騒音振動区域の区分		排水流入
メッシュコード		
備考   1  Ⅰ・Ⅳ及びⅤについては、必ず記入してください。
       2  Ⅱについては、ばい煙関係の届出の場合に記入してください。
       3  Ⅲについては、騒音または振動関係の届出の場合に記入してください。
       4  Ⅵについては、記入しないでください。