様式第３号（第５条関係）
粉じん特定施設氏名（名称・住所・所在地）変更届出書

年　　月　　日　　

　伊勢崎市長　様

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　届出者　氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　氏名（名称・住所・所在地）に変更があったので、群馬県の生活環境を保全する条例第３０条第１項において準用する同条例第２０条の規定により、次のとおり届け出ます。	
届出に係る工場又は事業場	名称	　	
	所在地	　	
変更の内容	変更前	　	※整理番号	　	
	変更後	　	※受付年月日	年　月　日	
変更年月日	年　月　日	※施設番号	　	
変更の理由	　	※備考	　	
備考
１　※印の欄には、記載しないこと。
２　法人の場合にあっては、「住所」とあるのは「主たる事務所の所在地」と、「氏名」とあるのは「名称及び代表者氏名」とすること。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。