様式第４号（第４条関係）

休止・廃止届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　小水道事業・専用小水道・専用自家水道の全部・一部を休止・廃止しましたので、伊勢崎市小水道条例第５条の規定により、次のとおり届け出ます。

休止又は廃止年月日	年　　　月　　　日	
小水道名		
小水道の別	　小水道事業　　・　　専用小水道　　・　　専用自家水道	
全部又は一部の別	一部　　・　　全部	
休止又は廃止の別	休止　　・　　廃止	
休止予定期間	年　　　月　　　日　　～　　　　年　　　月　　　日	
休止又は廃止の対象	給水区域：	
	給水人口：　　　　　　　　　　給水戸数：　　　　　　　　　　	
休止又は廃止の理由		
記入及び届出上の注意事項	
１　該当する項目は○で囲むこと。
２　休止又は廃止の対象については、必要項目のみ記入すること。
３　小水道事業者は、休止又は廃止した給水区域を明らかにする地図を添付すること。