様式第３号（第３条関係）

届出事項変更届

　　年　　　月　　　日

（宛先）伊勢崎市長

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）

電話番号

　小水道事業・専用小水道・専用自家水道の届出事項を変更しましたので、伊勢崎市小水道条例第４条の規定により、変更した事項について次のとおり届け出ます。

小水道名・小水道別	小水道名：　　　　　　　　　　　　　小水道別：	
設置者住所・氏名	設置者住所：　　　　　　　　　　　　　　氏名：	
給水区域又は給水場所		
事務所所在地		
給水人口・給水戸数	給水人口：　　　　　　人　　　　　給水戸数：　　　　　　戸	
1日の最大給水量	リットル／人　　　　　㎥／日	
1日の平均給水量	リットル／人　　　　　㎥／日	
水源の種別・水量の概算	種別：　　　　　　　水量概算：　　　リットル／秒　　　㎥／日	
浄水方法・取水地点	浄水方法：　　　　　取水地点：	
変更の理由		
記入及び届出上の注意事項
１　既に届け出ている事項で変更のあった項目のみ記載すること。
２　変更内容が確認できる書類及び図面を添付すること。