様式第１号（第３条関係）　　　　
障害者センター利用許可申請書

年　　月　　日　　　　

（宛先）伊勢崎市長

所在地又は代表者住所
申請者　団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話
（連絡責任者　　　　　　　　 電話　 　　　　　）

　次のとおり利用したいので申請します。
利用施設名	□多目的室１　□多目的室２　□大会議室　□小会議室
□展示コーナー　□調理室　□多機能室	
利用目的		
利用日時	年　　月　　日（　曜日）　　時　　分から
年　　月　　日（　曜日）　　時　　分まで	
利用
附属設備		
使　用　料	円　	利用予定人員	　　　　　　　　　人	
備　　　考	
※太枠の中は、記入しないでください。