新規

【別紙】（様式第５号）添付書類

１　活動内容に関すること
居場所名		
運営主体	グループ名	上記と同じなら同上で可
	
	主体となる人の氏名及び住所（３名以上）	変更があった場合のみ記載
	
活動場所	変更があった場合のみ記載（住所+施設名）	
開催日時	変更があった場合のみ記載	
月	日（曜日）	回数	参加
人数	うち
高齢者数	活動内容	
４月						
５月						
６月						
７月						
８月						
９月						
月	日（曜日）	回数	参加
人数	うち
高齢者数	活動内容	
１０月						
１１月						
１２月						
１月						
２月						
３月						
合計		回	人	人		
備考		

グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　収支決算に関すること
（１）立ち上げに要する経費
収入	（項目）	（金額）	
	ふれあいの居場所づくり事業補助金	円	
		円	
		円	
	合計…①	円	
支出	（項目）	（金額）	
	消耗品費	円	
	備品購入費	円	
		円	
	合計…②	円	
市への戻入…③	円	
差引
（①－②－③）	①収　入 　　　　　　 円－②支　出　　　　　　　　円－③戻　入　　　　　　　円
＝　　　　　　　　  円	
（２）運営に要する経費
収入	（項目）	（金額）	
	ふれあいの居場所づくり事業補助金	円	
		円	
		円	
		円	
	合計…④	円	
支出	（項目）	（金額）	
		円	
		円	
		円	
		円	
	合計…⑤	円	
市への戻入…⑥	　　　　　　　　　　　　円（未開催　 　回分）	
差引
（④－⑤－⑥）	④収　入 　　　　　 円－⑤支　出　　　　　　　円－⑥戻　入       　 円
＝　　　　　　　  円	
次年度繰越	円	
参加費	該当を○で囲ってください。
あり　・　なし　・　随時（　　　　　　　　　　　　　　　）	円