様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
（宛先）伊勢崎市長
　　
申請者　　　　　　　　　　　

　年度ふれあいの居場所づくり事業補助金交付申請書

　年度において、補助金の交付を受けたいので、伊勢崎市補助金等交付規則第４条の規定により、関係書類を添え、次のとおり申請します。
　なお、補助金の交付に当たり、市長がふれあいの居場所の名称及び所在地、代表者の氏名及び連絡先、開催日時、内容等について市のホームページ等で公表することについて同意します。
１　申請者の氏名（名称）、住所及び主体となる者の氏名、住所

２　ふれあいの居場所の名称及び所在地
　　名　称：
　　所在地：	
３　補助事業等の目的及び内容

４　補助事業等の経費の配分、経費の使用方法、補助事業等の完了予定日その他補助事業等の遂行に関する計画
　　別紙のとおり
５　交付を受けようとする補助金の額及びその算出基礎
　　補助金額：　　　　　　　　　円
　　算出基礎：別紙のとおり
６　前金払を必要とする理由

７　その他	

　添付書類
　１．事業計画書
　２．収支予算書
　３．見積書の写し又はカタログの写し（立ち上げに要する経費に限る。）

　留意事項
　１　次のいずれかに該当する経費が補助対象となります。
　　⑴　ふれあいの居場所の立ち上げに必要な備品等の購入に係る経費で、金額は次のとおりです。
　　　　対象　備品購入費、消耗品費、印刷製本費など
　　　　１補助事業者につき、上限３万円　１回限り
　　⑵　ふれあいの居場所の運営に必要な光熱水費、傷害保険料、消耗品費などの経費
　　　　１補助事業者１回の開催についての補助金交付額２，０００円（１日につき４，０００円を上限とします。）

２　次のいずれかに該当する場合は、補助金の交付決定又は確定を取り消し、補助金の返還を命ずる場合がありますので御注意ください。
　　⑴　伊勢崎市ふれあいの居場所づくり事業補助金交付要綱に規定する要件に該当しなくなったとき。
　⑵　補助金の交付決定の内容又はこれに付した条件に違反したとき。
　　⑶　偽りその他不正の手段により補助金の交付決定を受けたとき。
　　⑷　補助金の交付決定を受けた年度内にふれあいの居場所が立ち上がらなかったとき。