様式第５号（第１３条関係）
　　年　　月　　日

（宛先）伊勢崎市長
報告者　　　　　　　　　　　　　　

令和　年度ふれあいの居場所づくり事業実績報告書
　年　　月　　日付け伊勢崎市指令高第　　　号をもって交付決定のあった補助事業が完了したので、伊勢崎市補助金等交付規則第１３条の規定により、関係書類を添え、次のとおり報告します。

１　補助事業等の経費の配分及び使用の精算額
　　経費の配分：別紙のとおり
　　精算額：　　　　　　　　　円
２　補助事業等の実施期間
　　　　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日
３　補助事業等の成果
　

（添付書類）
１　活動内容に関すること。
２　収支決算に関すること。
３　領収書の写し（立ち上げに要する経費に限る。）
４　参加者名簿（１日の補助金の上限額4,000円に達した開催日分のみ）