様式第２号（第３条関係）
受付番号		

　　　　　　　　　　介護保険法第１１５条の３２第３項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）

年　　月　　日
（宛先）伊勢崎市長
	事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
変　更　が　あ　っ　た　事　項	
１　法人の種別及び名称（フリガナ）
２　主たる事務所の所在地、電話番号及びＦＡＸ番号
３　代表者の氏名（フリガナ）及び生年月日
４　代表者の住所及び職名
５　事業所名称等及び所在地
６　法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	
	
変　更　の　内　容	
（変更前）

	
（変更後）