様式第１号（第２条、第４条関係）
受付番号		

介護保険法第１１５条の３２第２項(整備)又は第４項
　　　　　　　（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

                                                         　　　年 　月 　日
（宛先）伊勢崎市長

                                事業者　名称
                                        代表者氏名              　      ㊞

  このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容	
	(1)法第１１５条の３２第２項関係（整備）	
	(2)法第１１５条の３２第４項関係（区分の変更）	

２

事

業

者
	フリガナ
名称		
			
	　住所
（主たる事務所
  の所在地）	（郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		 フリガナ		生年
月日	年　月　日	
				  氏名				
	
代表者の住所
	（郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等及び所在地	事 業 所 名 称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	所在地	

計　　　箇所				

４ 介護保険法施行規則第１４０条の４０第１項第２号から第４号までに基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名 （フリガナ）	  　生年月日	
			年　月　日	
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変
更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																		
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	 　　　年　　月　　日