様式第２号（第３条関係）　　　　　　　　
（表）
                        　   鳥獣捕獲等許可申請書
      　　                                                      　　　　年　　月　　日
  （宛先）伊勢崎市長　　  
住所	〒

ＴＥＬ	
職業		
氏名	＊代表者
　　
　＊ほか　　人（別紙名簿のとおり）	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	

鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等の許可
　次のとおり                                             を受けたいので、鳥獣の保護
従事者証の交付
第９条第２項
及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律　　　　　　　　　　　　の規定により申請します。
第９条第８項
捕獲等する鳥獣又は
採取等する鳥類の卵	種類		
	数量		
捕獲等又は採取等の目的		
捕獲等又は採取等の期間		
捕獲等又は採取等の区域		
捕獲等又は採取等の方法		
捕獲等又は採取等をした後の処置		
鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第７条第１項第７号に掲げる場所で捕獲等又は採取等しようとする場合は、その場所の位置、名称及び理由又は猟区設定者の承認		
従事者（法人の場合に記入する。）		
銃器を使用する場合は、銃砲所   　　 
持許可証の番号及び交付年月日	第　　　　　号	年　　月　　日	
備考		
（裏）
（注）１．　共同捕獲の場合は、住所・職業・氏名欄は代表者について記入し、氏名欄に「ほか
○人」と人数を記入するとともに、別紙の鳥獣捕獲許可申請者名簿を添付すること。
      ２．　住所欄には、法人が申請する場合（従事者証の交付を受けようとする場合）以外は、　　　　　所属機関の所在地ではなく、申請者本人の自宅の住所を記入すること。　
      ３．　共同捕獲による捕獲数は、原則として捕獲しようとする数を各人別に割り振ること。          また、１頭を共同で捕獲するような場合においては、「合計○人で１頭」と記入する
　　　　  こと。　
      ４．　目的欄には「有害鳥獣捕獲」と記載し、（　）書きで被害作物等を併記すること。　　　　５．　期間は、必要最小限とすること。
      ６．　区域欄は、捕獲地域が小面積に限られる場合には、大字又は字まで記載し、区域を　　　　　　明らかにした図面を添えること。
      ７．　方法欄には、使用する捕獲用具の名称を記入し、その構造、捕獲方法等を示す図面　　　　　　を添付すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
８．　処置欄には、「放鳥獣（発信器装着、計測）」、「殺処分」等、捕獲個体の捕獲後の処置の方法を記入すること。
      ９．　従事者欄には、「別紙名簿のとおり」と記入し、別紙の従事者名簿を添付すること。    １０．  捕獲等が依頼による場合にあっては、有害鳥獣捕獲依頼書（様式第４号）を添付す　　　　　　　　　　　　　　　
ること。
    １１．　不要な文字は、抹消すること。