様式第8号(第5条関係)

公共物使用等工事完了届

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

公共物使用等の工事の施工が完了したので次のとおり届けます。	
許可	（番号）
　　　　　年　　月　　日	
目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
工事の概要		
工事施工期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
工事完了年月日	　　　　　年　　月　　日（本復旧後）	
添付書類	□許可時の図面　□工事の記録写真※	
申請代理人	電話番号	
工事施工業者		
※１部提出
※工事の記録写真は、着工前、施工中(許可時の図面の内容)、完成を撮影する。