様式第５号（第８条関係）

軽微な変更証明申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　

（宛先）伊勢崎市長
申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第１３条
第２８条

                                        　　　　　    
　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則        の規定により、当該計画の変更が軽微な変更に該当していることの証明を求めます。

１　建築主の住所・氏名
　　　　　　　　　
２　計画建築物の位置
　　　　　　　　　
３　判定番号又は認定番号
　　　　　　　　　第　　　　　　　号　　　　　　　　　
４　判定年月日又は認定年月日
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
５　変更内容
変更前		
変更後		
変更理由		
注　適合判定通知書又は建築物エネルギー消費性能向上計画認定通知書を添付すること。

　上記の計画の変更については、軽微な変更に該当していることを証明します。
年　月　日
                                                                   　　印