様式第7号(第6条関係)

道路位置指定工事取りやめ届

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

届出者氏名　　　　　　　　　

　伊勢崎市建築基準法施行細則第6条第2項の規定により、届け出ます。
	
1	申請者住所氏名	電話　　(　　)　　　　	
2	代理者住所氏名	電話　　(　　)　　　　	
3	工事を取りやめる道路敷地の地名地番	　	
4	工事を取りやめる道路の幅員及び延長	　	
5	道の築造承認年月日	　　　　年　　月　　日	
6	道の築造承認番号	　	
7	工事取りやめ理由	　	
※受付欄	　	※決裁欄