様式第５号（第１８条関係）

事前協議を受けた公共・公益施設等の引継書

年　　月　　日

（宛先）伊勢崎市長

事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　伊勢崎市宅地開発指導要綱第１８条第３項の規定により、次の公共・公益施設等を引継ぎいたします。

１　道路

　　　(道路番号)　　　幅員　　　延長　　　構造

２　公園等

　　(1)　公園　　　位置　　　面積　　　㎡　　　設備等
　　(2)　緑地　　　位置　　　面積　　　㎡　　　設備等
　　(3)　広場　　　位置　　　面積　　　㎡　　　設備等

３　上水道

　　管種・口径　　　　　mm　　延長　　　　ｍ　　弁栓類　　　　基

４　下水道

　　管種・口径　　　　　mm　　延長　　　　ｍ　　人孔　　　箇所

５　消防水利

　　(1)　消火栓　　　位置　　　数量
　　(2)　防火水槽　　位置　　　面積　　　㎡　　数量（容量）

６　その他

　　名称　　　　　　　　位置　　　面積　　　㎡　　数量（容量）