事前協議を受けた公共・公益施設等の引継書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

 （宛先）伊勢崎市長

                            事業者　住所

                                    氏名                         

　　伊勢崎市宅地開発指導要綱第２１条第３項の規定により、次の公共・公益
施設等を引継ぎいたします。

 １道　路

     （道路番号）　　幅員　　　　延長　　　　構造

 ２公園等

　　（１）公  園　　　位置　　　面積　　　㎡　　　設備等
    （２）緑  地    　位置　　　面積　　　㎡　　　設備等
    （３）広  場    　位置　　　面積　　　㎡　　　設備等

 ３消防水利
　　（１）消火栓　  　位置　　　数量
    （２）防火水槽　  位置　　　面積　　　㎡    数量（容量）

 ４上水道　

　　管種・口径　　　　　㎜　　延長　　　　ｍ　　弁栓類　　　　基
　　　　　
 ５下水道

　　管種・口径　　　　　㎜　　延長　　　　ｍ　　人孔　　　箇所

 ６その他　　　　　 

名称　　　　　　　　位置　　　面積　　　㎡    数量（容量）	
様式第５号（第２１条関係）