様式第１８号（第１０条関係）
定期調査報告対象建築物に該当しなくなった旨の届出書
年　　月　　日　
　（宛先）伊勢崎市長

　定期調査報告の対象となっていた次の建築物は、次の事由により当該報告の対象とならなくなったので、伊勢崎市建築基準法施行細則第１０条第２項の規定により届け出ます。
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
  氏名 　　　　　 　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
１　所有者の住所氏名	電話番号　　　　　	
２　管理者の住所氏名	電話番号　　　　　	
３ 敷地等の概要	⑴　所在地	　	
	⑵　建築物名称	　	
	⑶　主要用途	　	
	⑷　敷地面積	　	
	⑸　延べ面積	　	
	⑹　建築物の数	　	
４　建築物の概要	⑴　用途	　　(報告の対象とならなくなった後の用途　　　　)	
	⑵　構造	　　(報告の対象とならなくなった後の構造　　　　)	
	⑶　階数	地階を除く階数　　　　地階の階数
　　(報告の対象とならなくなった後の階数
　地階を除く階数　　地階の階数　　)	
	⑷　延べ面積	(報告の対象とならなくなった後の延べ面積　　　　　)　	
	⑸　確認済証交付者及び交付年月日並びに番号	年　　　月　　　日　第　　　　　　号	
	⑹　検査済証交付者及び交付年月日並びに番号	年　　　月　　　日　第　　　　　　号	
	⑺　前回の報告年月日	年　　　月　　　日	
	⑻　報告の対象とならなくなった年月日	年　　　月　　　日	
	⑼　報告の対象とならなくなった事由	　	
※　　　受付欄	　	
注１　確認済証及び検査済証の交付年月日及び番号は、最後に交付を受けたものについて記入してください。
注２　前回の報告年月日とは、最後に行った建築基準法第１２条第１項の規定による報告の年月日を指します。
注３　定期調査報告の対象とならなくなった事由に係る図書（除却、滅失、休止、変更等の位置を明記したもの）を添付してください。