様式第１９号（第１０条関係）
定期調査報告対象建築物届
年　　月　　日　
　（宛先）伊勢崎市長

　定期調査報告の対象となっていなかった次の建築物は、次の事由により当該報告の対象となるので、伊勢崎市建築基準法施行細則第１０条第３項の規定により届け出ます。
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
１　所有者の住所氏名	電話番号　　　　　　　	
２　管理者の住所氏名	電話番号　　　　　　　	
３　敷地等の概要	⑴　所在地	　	
	⑵　建築物名称	　	
	⑶　主要用途	　	
	⑷　敷地面積	　	
	⑸　延べ面積	　	
	⑹　建築物の数	　	
４　建築物の概要	⑴　用途	　	
	⑵　構造	　	
	⑶　階数	地階を除く階数　　　　　地階の階数	
	⑷　延べ面積	　	
	⑸　確認済証交付者及び交付年月日並びに番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　号	
	⑹　検査済証交付者及び交付年月日並びに番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　号	
	⑺　第１０条第２項の規定による届出年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	⑻　報告の対象となる年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	⑼　報告の対象となる事由	　	
※受付欄	　	
注１　確認済証及び検査済証の交付年月日及び番号は、最後に交付を受けたものについて記入してください。
注２　建築基準法施行規則第５条第３項の規定による報告書を添付してください。