様式第17号(第27条関係)
年　　月　　日　　

　(宛先)伊勢崎市長

(申請者)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

水道料金等減免申請書

　伊勢崎市給水条例施行規程第27条の規定により、次のとおり水道料金等の減免の申請をします。
区分	■水道料金　　□手数料　　□加入金　　□その他の費用(　　　　　)	
水栓所在地		
水栓番号	　　　　　　　　　　　―	
給水装置所有者
(申請者が本人である場合は不要)	住所

氏名	
申請理由	□生活保護法の規定により保護の認定をされた者の加入金であるため
□災害により料金の納付が困難であるため
□不可抗力による漏水に起因する料金であるため
■水道使用者等の責めによらない水の濁りを解消するために放水したことに起因する料金であるため
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
還付方法	□指定した口座への還付を希望
□未納の水道料金等との相殺を希望（対象　　　　　　　　　　　　）
■その他（次回の水道料金請求時に使用水量から放水相当量２㎥を差し引く）	
備考	　	
注1　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。
　2　該当しない欄は、斜線で消すこと。
　3　申請理由が「不可抗力による漏水」の場合は、漏水修繕を行った指定給水装置工事事業者が作成した宅地内漏水修繕報告書を添付すること。