様式第３号（第７条関係）

開発配水管引継書

年　　 月　　 日　　

 　（宛先）伊勢崎市長

申請者　　住所

氏名

　  伊勢崎市上下水道局開発配水管帰属等受入基準第７条の規定により、次の開発配水管を引き継ぎます。

１　工事の名称
　　　　　　　　

２　配水管
管種口径　　　　　mm、　平面延長　　　　ｍ、　布設延長　　　　ｍ

３　弁栓類
制水弁　　　　　　　　基、　消火栓　　　　　　　基、
空気弁　　　　　　　　基

　　　　　４　寄附予定道路に開発配水管を入れた場合の添付書類
　　　　　　（１）登記事項証明書の写し（伊勢崎市に所有権移転済のもの）
　　　　　　（２）公図の写し