様式第１号（第２条関係）
　　年　　月　　日　

（宛先）伊勢崎市長

申請者　　住　所
氏　名
電　話
指定給水装置工事事業者
住　所
氏　名
電　話

開発配水管帰属等申請書

開発配水管の帰属等について、関係書類を添えて申請します。

１　水道の使用場所（対象地番全てを記入）
伊勢崎市
２　工事の名称　　　　　　　　地内　　　　　工事
３　開発目的　　１ 宅地造成による土地分譲
（○で囲む。）　　２ 宅地造成及び分譲住宅建築
　　　　　　　　　　  　３ その他（　　　　　　　　）
４　開発行為等の概要　　開発面積　　　　　　㎡　　　区画数　　　　　　区画
　　　　　　　　　　　　配水管口径　　　　　mm　　　布設延長　　　　　　ｍ
　　　　　　　　　　　　制水弁　　　　　　　基　　　消火栓　　　　　　　基
空気弁　　　　　　　基　　　給水管口径　　　　　mm
５　開発行為等の工期　　着工　　　　年　　　月　　　完成　　　　年　　　月
６　給水希望年月　　　　　　　　年　　　月
７　添付書類　　⑴　位置図
⑵　開発計画平面図
⑶　開発配水管布設平面図
⑷　開発配水管布設詳細図
⑸　使用材料一覧表
⑹　給水工事設計書
⑺　道路位置指定通知書又は協議経過書
⑻　公図