様式第1号(第3条関係)
年　　　月　　　日　　
生涯学習支援ボランティアまなびぃ先生登録・更新申請書
　	登録番号	　	
伊勢崎市教育委員会
教育長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　生涯学習支援ボランティアまなびぃ先生の趣旨に賛同し登録・更新を申請します。
氏名	フリガナ	　	生年月日	　	
	　	年齢	　	
住所	〒	電話番号	　	
		FAX番号	　	
		メールアドレス	　	
指導内容	分野・項目・特色・指導方法	　	
	実績・略歴・資格等	　	
指導条件	対象	対象とする年齢層(○で囲んでください)	
		乳幼児	小学生	中学生	10代～
20代	30代～
40代	50代～
60代	70代以上	
	時間	特定しない	特定する
(　　　　　　　　　)	
	曜日	特定しない	特定する
(　　　　　　　　　)	
	地域	特定しない	特定する
(　　　　　　　　　)	
	費用等	　	
	備考	　	

情報提供同意欄	
　私は、伊勢崎市生涯学習支援ボランティアまなびぃ先生に登録するに当たり、学習者に登録・更新申請書の内容を提供することについて同意します。	氏名