様式第1号(第3条関係)

行政情報公開請求書

年　　月　　日　
　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　　

　伊勢崎市情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり行政情報の公開を請求します。
公開請求に係る行政情報の件名又は内容	　	
請求者の区分	□　市内に住所を有する者
□　市内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　　(勤務先の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　(所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　市内に存する学校に在学する者
　　　(学校の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　(所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　市内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　　　(事業所等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　(所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　上記以外のもので、市の行政に直接的な利害関係を有するもの
　　　(利害関係の内容を具体的に記入してください。)	
公開を必要とする理由(任意)	　	
公開方法の区分	□閲覧　　　　□視聴　　　　□写しの交付(□郵送等希望)	
備考	　	
　注　1　公開請求に係る行政情報の件名又は内容は、できるだけ具体的に記入してください。
　　　2　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　3　記載内容に不備がある場合は、伊勢崎市情報公開条例第6条第2項の規定により、補正を求めることがあります。