様式第14号(第13条関係)

行政情報公開手数料免除申請書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　)　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで公開請求した行政情報の公開に係る手数料について、伊勢崎市情報公開条例第16条第3項の規定による免除を受けたいので、次のとおり申請します。
公開請求に係る行政情報の件名又は内容	　	
申請理由	伊勢崎市情報公開条例第16条第3項第　　号該当	
注1　申請理由には、公開請求の目的、利害関係の内容等について具体的に記載してください。
　2　手数料の免除を受けようとする理由を証する書類を添付してください。