様式第17号(第15条関係)

行政情報の公開請求に係る費用減免申請書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　)　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで公開請求した行政情報の写しの作成及び送付に要する費用の減免を、次のとおり申請します。
申請理由	　	
申請額	円　　	
注　生活保護法(昭和25年法律第144号)の規定による保護を受けている方は、生活保護受給証明書を添付してください。