様式第3号(第5条関係)

委任状

年　　月　　日　

　　(宛先)行政庁

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　私は、次の者を代理人として選任し、聴聞・弁明に関する一切の行為を委任します。	
聴聞
弁明	の件名	　	
住所	　	
氏名