様式第4号(第5条関係)

代理人資格喪失届

年　　月　　日　

　　(宛先)行政庁

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次の者は、聴聞・弁明に関する代理人の資格を失ったので届け出ます。	
聴聞
弁明	の件名	　	
住所	　	
氏名