様式第5号(第6条関係)

参加許可申請書

年　　月　　日　

　　(宛先)主宰者

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　次の聴聞に関する手続に参加したいので、	行政手続法第17条第1項
伊勢崎市行政手続条例第17条第1項	の規	
定により、参加の許可を申請します。	
聴聞の件名	　	
聴聞に係る不利益処分につき利害関係を有することの疎明