様式第10号(第12条関係)

陳述書

年　　月　　日　

　　(宛先)主宰者

住所　　　　　　　　　　　　
提出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　行政手続法第21条第1項
　伊勢崎市行政手続条例第21条第1項	の規定により、聴聞の期日への出頭に代えて、次	
のとおり陳述します。	
　	
聴聞の件名	　	
不利益処分の原因となる事実についての意見	　	
その他本件事案の内容についての意見	　	
提出する証拠書類等の標目	　	
　備考　提出する証拠書類等があるときは、添付すること。