様式第16号(第19条関係)

弁明の機会の付与通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

行政庁　　　　　　　　　　印　	
　次のとおり、あなたに対する不利益処分について、	行政手続法第30条	の	
	伊勢崎市行政手続条例第28条		
規定により、弁明の機会を付与しますので通知します。	
　	
弁明の件名	　	
予定される不利益処分の内容	　	
根拠となる法令又は条例等の条項	　	
不利益処分の原因となる事実	　	
弁明書の提出先	　	
弁明書の提出期限	年　　月　　日まで	
備考	　1　あなたは、弁明について代理人を選任することができます。この場合、委任状を行政庁に提出してください。	
　備考　口頭による弁明の機会の付与を行う場合は、備考欄に2としてその旨並びに出頭すべき日時及び場所を記載すること。