様式第2号(第4条関係)

建物等新築(改築)届

年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市長

届出人	住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　	

　次のとおり建物等を新築(改築)したので、伊勢崎市住居表示に関する条例第3条第1項の規定により届け出します。
氏名・名称	　	
所在	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　番	
構造	1　木造　　2　モルタル　　3　鉄筋　　4　その他(　　)	□平家建
□　階建	
用途	1　一般住宅　　2　併用住宅　　3　店舗　　4　工場　　5　その他(　　)	
完成	年　　　　月　　　　日	
　(注)　見取図・平面図は裏面

付近見取図
(主要な出入口から道路へ通ずる経路を明示してください。)	N	
		
	　	

建物平面図
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	N