様式第3号(第5条関係)

住居番号	付番
変更
廃止	申出書	

年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市長

届出人	住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　	

　次の理由により住居番号を	付番
変更
廃止	する必要が生じたので、伊勢崎市住居表示に関	
する条例第3条第2項の規定により届け出します。
理由	1　出入口変更　2　通路の変更　3　移築　4　取壊し
5　焼失　6　その他(　　)	
氏名・名称	　	
所在	　	
　(注)　見取図・平面図は裏面

付近見取図
(主要な出入口から道路へ通ずる経路を明示してください。)	N	
		
	　	

建物平面図
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	N