様式第2号(第31条関係)
病気(特別)休暇承認申請書
　	提出	年　　　月　　　日 	
	所属	　	
	職	　	氏名	　	
　　伊勢崎市長　　　　様
　伊勢崎市一般職の職員の勤務時間、休暇に関する規則第21条(第22条)により次のとおり休暇をいただきたいので、御承認くださるよう申請します。

1　理由	　	
2　期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間　　	
	　　年　　月　　日
午前　　　時　　　分から
午後　　　時　　　分まで	時間