様式第４号（第３１条関係）
介護休暇（延長・短縮）指定期間申出書
年　　月　　日　
　　伊勢崎市長　　　　様
　所属　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　
　次のとおり介護休暇（延長・短縮）の指定期間の申出をいたします。	
介護対象者	　氏　　名　		
	続　　柄		
	同・別居		
	介護が必要となった時期　　　年　　月　　日	
要介護者の状態及び具体的な介護の内容（延長・短縮理由）		
指定期間の申出	　　　　　　　　年　　　月　　　日　から
　第　　回　　　　　　　　　　　　　　　　　　期間　　　月　　　日
　　　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
延長・短縮後の末日	（　　　年　　　月　　　日から）　　　　延長・短縮後の期間
　　　　年　　　月　　　日まで　　　　　　　　月　　　　日	
既に承認された指定期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日から
　第　　回　　　　　　　　　第　　回　　　　　　　　　計　　月　　日
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
　所属長の副申
所属長　職・氏名　　　　　　　　　	
　上記のことについて指定する。(しない。)
　　　　　　　年　　月　　日
伊勢崎市長　　　　　　　　印	
添付書類
１　共済組合員証の写し、住民票の写し又は戸籍抄本等申請者と介護対象者の続柄を証明するもの
２　介護対象者の疾病又は負傷の状況に関する医師の診断書（傷病名、症状、入院・在宅の別等を記載したもの