様式第1号(第31条関係)
(表)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年次有給休暇請求票	伊勢崎市　　	

所属長確認印	　	　	
請求できる日数	日	前年度残日数	日	所属	　	職名	　	氏名	　	就職年月日	
		本年度与えられる日数	日							・　・	
市長	副市長	人事担当	所属	本人印	請求期間	請求日数	累計日数	残日数	備考	
		部長	副部長	課長	係長	係	部長	副部長	課長	係長							
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	

(裏)
　	氏名	　	
市長	副市長	人事担当	所属	本人印	請求期間	請求日数	累計日数	残日数	備考	
		部長	副部長	課長	係長	係	部長	副部長	課長	係長							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	自　　・　　・
至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
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至　　・　　・	　	　	　	午前
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
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午後	
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至　　・　　・	　	　	　	午前
午後